Por qué cuesta tanto saber si el CBD funciona
La misma molécula tiene un medicamento aprobado con evidencia sólida y una estantería de aceites casi sin ella. Cómo se hacen los estudios de cannabinoides y cómo se venden.
El cannabidiol tiene dos expedientes abiertos a la vez y los dos son verdad. En uno es el principio activo de un medicamento autorizado por la Agencia Europea del Medicamento desde hace siete años, con ensayos en fase III y una ficha técnica que detalla miligramos por kilo de peso. En el otro es un aceite que se vende en herbolarios sin autorización para consumo oral, sobre el que se publica un titular esperanzador cada dos semanas y del que casi nadie sabe decir con qué grado de certeza hablamos.
Que las dos cosas convivan no es hipocresía del sistema ni conspiración de la industria farmacéutica. Es lo que pasa cuando una molécula funciona muy bien para algo muy concreto y se vende para todo lo demás. Merece la pena entender el mecanismo, porque una vez que lo ves te ahorra caer en el siguiente titular.
La misma molécula con dos expedientes
El 23 de septiembre de 2019 la Comisión Europea autorizó Epidyolex, una solución oral de cannabidiol muy purificado, como tratamiento añadido para las crisis del síndrome de Lennox-Gastaut y del síndrome de Dravet en pacientes a partir de dos años, en combinación con clobazam. La FDA estadounidense lo había aprobado un año antes. Después se amplió al complejo de esclerosis tuberosa.
Detrás de esa autorización hay ensayos aleatorizados y con control de placebo, con un criterio de valoración que no admite interpretación: cuántas crisis convulsivas tiene el paciente al mes. No es un cuestionario de bienestar subjetivo. Se cuentan.
Ese es el suelo de evidencia más firme que tiene el CBD, y conviene tenerlo presente cuando alguien diga que «no está demostrado que sirva para nada». Sí lo está, para dos o tres síndromes epilépticos raros, en niños, como fármaco añadido y bajo supervisión hospitalaria.
Lo que no se puede hacer es coger ese aval y estirarlo hasta el frasco del herbolario. Y es exactamente lo que hace el marketing del sector.
La distancia entre 700 miligramos y tu frasco
Aquí viene la cifra que más ordena el debate, y sale de la propia ficha del medicamento.
La pauta de Epidyolex empieza en 2,5 mg por kilo dos veces al día, es decir 5 mg/kg diarios. Después de una semana sube a la dosis de mantenimiento habitual, 5 mg/kg dos veces al día, o sea 10 mg/kg diarios. Y el techo autorizado son 10 mg/kg dos veces al día: 20 mg/kg al día.
Traducido a una persona adulta de 70 kilos, esa horquilla va de 350 a 1.400 mg de cannabidiol al día.
Ahora coge un frasco corriente de aceite de CBD al 10%, de 10 ml. Lleva unos 1.000 mg de CBD en total, en todo el envase. Si te haces la cuenta completa de miligramos por gota, cada gota son unos 5 mg. Una pauta de dos o tres gotas por la noche te deja en 10 o 15 mg diarios.
Entre 15 mg y 700 mg hay un factor de casi cincuenta.
No es un detalle menor ni una cuestión de «cada organismo es un mundo». Significa que la evidencia del ensayo clínico y la experiencia del consumidor de aceite no están hablando del mismo tratamiento. Están separadas por dos órdenes de magnitud. Cuando una marca insinúa que su producto se apoya en «estudios clínicos», casi siempre se apoya en estudios hechos con cantidades que su propio frasco no puede dar.
Esto no demuestra que 15 mg no hagan nada. Demuestra que los ensayos que conocemos no lo han probado, que es otra cosa, y que quien afirme lo contrario tiene que enseñar el estudio hecho a esa dosis.
Dolor y ansiedad: el terreno más resbaladizo
Con la epilepsia hay una ventaja metodológica enorme: la variable se cuenta. Con el dolor y la ansiedad, no. Se pregunta.
Y cuando se pregunta, aparece el placebo. No como una molestia menor que se descuenta al final, sino como el actor principal de muchos ensayos.
En 2022, un equipo del Karolinska publicó en JAMA Network Open una revisión sistemática con metaanálisis de 20 ensayos aleatorizados sobre cannabinoides y dolor, con 1.459 participantes en total. El resultado: la reducción del dolor en el grupo de placebo era significativa y, en la práctica, la gente que recibía placebo declaraba un alivio muy parecido al de la que recibía el cannabinoide activo.
Ese hallazgo se puede leer mal en las dos direcciones. No dice que los participantes se lo inventaran; el alivio que declaran es real para ellos. Dice que el ensayo no logra separar el efecto de la molécula del efecto de tomar algo esperando mejorar, que es el problema central de investigar cualquier cosa contra el dolor.
Sobre el CBD aislado en dolor crónico, lo que hay hoy es más bien desalentador. Un ensayo con pacientes de artrosis de rodilla probó cannabidiol oral a dosis alta añadido a paracetamol y no encontró efecto analgésico adicional frente a añadir placebo. En 2023, The Journal of Pain publicó un artículo con un título que no deja lugar a la duda: los productos de CBD para el dolor son ineficaces, caros y con posibles daños. Es una postura editorial, no un metaanálisis, y como tal hay que leerla; pero viene de la revista de referencia del campo y no de un blog.
Con la ansiedad la situación es distinta y algo mejor: hay señales interesantes en estudios pequeños y a dosis altas, y hay un vacío grande en el uso cotidiano a dosis bajas. Lo desmenuzo en qué dice de verdad la evidencia sobre CBD y ansiedad y en lo que muestran y lo que callan los estudios de dolor crónico.
Cómo se lee un estudio del que solo te llega el titular
Un titular sobre cannabinoides te da el resultado y te quita todo lo que permite juzgarlo. Estas son las cinco cosas que faltan casi siempre, en el orden en que conviene buscarlas.
Cuánta gente. Muchos de los estudios que circulan tienen entre 20 y 60 participantes. Con esos números, un ensayo puede salir espectacular por azar y el siguiente, idéntico, salir plano. No es fraude: es ruido estadístico. Si el titular no dice cuántas personas, el dato más importante ya se ha perdido.
Personas o animales. Buena parte de lo que se anuncia como avance está hecho en roedores o en cultivos celulares. Ahí el CBD hace cosas llamativas, entre otras razones porque a un ratón se le pueden administrar equivalentes de dosis que en una persona serían inviables. El salto de ratón a humano es el punto donde se cae la mayoría de los hallazgos prometedores de cualquier campo, no solo de este.
Cuánto duraba. Un efecto medido a los siete días no dice nada sobre tomar algo durante un año. En productos que se consumen a diario, la duración del seguimiento suele ser la debilidad más gorda y la que menos se menciona.
Qué se midió exactamente. «Mejora del sueño» puede ser minutos de sueño medidos con polisomnografía o puede ser la puntuación de un cuestionario respondido por la mañana. La distancia entre esas dos cosas es enorme y el titular las trata igual.
Con qué se comparaba. Sin grupo de placebo, no hay conclusión posible en un síntoma subjetivo. Y si el grupo de control recibía algo que sabe distinto o se nota distinto, el ciego se rompe: los participantes adivinan en qué grupo están y ahí se acabó la comparación limpia.
Con estas cinco preguntas se descarta el 80% de lo que circula sin necesidad de leer el estudio entero.
El titular no admite matices, y el matiz era la mitad del estudio
El circuito por el que un estudio se convierte en argumento de venta
La parte más interesante del trabajo del Karolinska no es la del placebo. Es la otra.
Los autores midieron también la atención mediática que recibía cada ensayo y encontraron dos cosas. Que los estudios sobre cannabis para el dolor recibían una cobertura desproporcionada comparados con ensayos clínicos de otros campos. Y que el tono de esa cobertura era positivo con independencia de lo que hubiera salido en el estudio. Un ensayo negativo se cubría con el mismo entusiasmo que uno positivo.
Ese es el mecanismo completo, y funciona sin que nadie mienta en ningún punto de la cadena. Un grupo publica un ensayo pequeño con un resultado modesto. El gabinete de prensa de la universidad redacta una nota que subraya lo esperanzador, porque para eso está. Un medio la convierte en titular y le quita los matices, porque el titular no admite matices. Y una marca lo enlaza en su ficha de producto con la fórmula «estudios recientes sugieren», que es literalmente cierta y completamente inútil.
Los autores del estudio apuntan además a algo con cierta gracia amarga: esa cobertura positiva puede estar alimentando la respuesta placebo de los ensayos siguientes. Si llegas a un ensayo habiendo leído durante años que el cannabis alivia el dolor, tu expectativa entra contigo. El circo mediático se retroalimenta con el propio objeto que estudia.
Añade a eso el problema de siempre con la etiqueta. Un análisis publicado en JAMA en 2017 sobre 84 extractos de CBD comprados por internet encontró que solo el 31% contenía una cantidad dentro del margen del 10% respecto a lo declarado. Es un mercado de hace unos años y en Estados Unidos, y desde entonces el sector se ha ordenado bastante; pero pone el broche a la cadena. Si el estudio se hizo con 300 mg de CBD purificado y tu frasco lleva un porcentaje que quizá no sea exacto, la extrapolación tiene dos saltos, no uno.
Lo que se puede afirmar hoy, por indicaciones
Sin condicionales de adorno y diciendo el grado de certeza en cada línea.
| Para qué | Qué hay | Cuánto te puedes fiar |
|---|---|---|
| Dravet, Lennox-Gastaut, esclerosis tuberosa | Fármaco autorizado (EMA 2019), ensayos fase III, criterio objetivo | Alta, con la pauta y la supervisión del medicamento |
| Ansiedad | Estudios pequeños, dosis altas, resultados desiguales | Baja-media; prometedor y sin confirmar |
| Dolor crónico | Metaanálisis con respuesta placebo dominante; ensayos negativos con CBD aislado | Baja, y con la evidencia inclinándose en contra |
| Sueño | Casi todo autodeclarado, seguimientos cortos | Baja |
| Inflamación, piel, deporte | Sobre todo preclínico y marketing | Muy baja |
Hay una casilla más que no suele aparecer y que sí tiene evidencia firme: las interacciones. El cannabidiol interfiere con enzimas hepáticas que metabolizan bastantes fármacos, y eso está mucho mejor documentado que casi cualquiera de sus supuestos beneficios. Lo cuento en interacciones del CBD con medicamentos. Resulta llamativo que lo mejor establecido de esta molécula, después del uso en epilepsia, sea un riesgo y no un beneficio.
Qué hacer con el próximo titular que te llegue
Cuatro preguntas, en este orden, y ninguna requiere saber estadística.
- ¿Con cuántas personas, durante cuánto tiempo y a qué dosis diaria?
- ¿Esa dosis cabe en un frasco de los que se venden, o hace falta un medicamento?
- ¿Había grupo de placebo y se aguantó el ciego?
- ¿Quién pagó el estudio y quién redactó la nota de prensa?
Si el titular no permite responder a ninguna, no es información sobre el CBD: es información sobre cómo funciona la comunicación científica.
No escribo esto para desanimar a nadie. El cannabidiol es una molécula con actividad farmacológica real, con un medicamento autorizado detrás y con líneas de investigación que merecen seguirse. Lo que no tiene todavía es la evidencia que su comercio le atribuye, y esa distancia entre lo que sabemos y lo que se vende es el asunto de fondo de casi todo lo que se publica sobre él. Un lector que sepa medir esa distancia se equivoca mucho menos que uno que se limite a preguntar si el CBD funciona o no. Si te apetece seguir por ahí, los mitos que conviene desmontar recoge los que más circulan.